Entenda quando a negativa de cirurgia pelo plano de saúde é abusiva e quais medidas podem ser adotadas em Recife e em Pernambuco

Sumário

A negativa de cirurgia pelo plano de saúde é uma das situações mais graves enfrentadas por consumidores em Pernambucanos, sobretudo quando há urgência médica. Em Recife e em todo o estado, os Planos de Saúde de forma abusiva não autorizam as cirurgias, obrigando o consumidor a procurar a Justiça

Confira aqui quando a negativa de cirurgia é considerada abusiva, quais decisões são dadas pela Justiça para proteger o consumidor e obrigar o plano a custear a cirurgia e a internação hospitalar

1. O que é a negativa de cirurgia pelo plano de saúde? O que abrange a negativa de cirurgia?

A negativa ocorre quando a operadora não autoriza procedimento cirúrgico indicado pelo médico ou quando recurso algum aspecto da cirurgia, mesmo havendo cobertura contratual ou necessidade médica comprovada.

Vamos para exemplos práticos, de negativas abusivas de cirurgia:

  • a negativa da própria realização da cirurgia
  • quando o plano não concorda que a cirurgia deve ser feita no hospital de referência indicado pelo médico
  • quando o plano não autoriza os remédios e equipamentos cirúrgico indicados pelo médico
  • quando o plano não autoriza a internação no pós operatório da cirurgia

Em resumo, é quando o Plano nega realização da cirurgia ou nega qualquer aspecto ou elemento que o médico solicitou durante ou posterior à cirurgia.

As justificativas mais comuns, usadas ilegalmente pelos Planos para negar:

  1. a cirurgia não está coberta (prevista) no contrato do plano
  2. alegação de que a cirurgia não consta no rol da ANS;
  3. classificação do procedimento como experimental;
  4. exigência de tratamento alternativo não indicado pelo médico;
  5. discussão sobre carência ou cobertura parcial;

Todos esses argumentos do Plano são abusivos e ilegais, principalmente quando a cirurgia é indicada pelo médico como intervenção necessária e urgente.

2. Cirurgias que mais são negadas pelos Planos

Na prática da advocacia, as cirurgias mais negadas são

  • cirurgias ortopédicas (coluna, joelho, quadril);
  • cirurgias bariátricas e reparadoras (plástica/estética) da bariátrica
  • cirurgias cardíacas;
  • procedimentos oncológicos;
  • cirurgias por vídeo (videolaparoscopia);
  • implantes de próteses e órteses.
  • cirurgias de alto custo

A recusa é ainda mais grave quando a cirurgia é urgente

3. Rol da ANS x Prescrição Médica: o que prevalece?

Um dos argumentos mais usados pelos planos de saúde para negar as cirurgias é afirmar que ela não está prevista no “rol de procedimentos da ANS” .

Mas essa justificativa abusiva não é aceita pela Justiça.

Os Tribunais tem diversas decisões a favor do consumidor, afirmando que:

  • o rol da ANS não pode limitar tratamento essencial e indicado pelo médico;
  • a operadora não pode substituir o médico na escolha da técnica cirúrgica;
  • a exclusão contratual não pode violar a finalidade do contrato, que é a proteção da saúde.

Quando há prescrição médica justificada, que atesta que a cirurgia deve ser realizada, a negativa do Plano é considerada abusiva, e pode ser revertida pela Justiça

Clique se o Plano negou sua cirurgia

4. Quando a negativa de cirurgia é considerada abusiva e ilegal?

A negativa costuma ser considerada ilegal ou abusiva, quando:

  • existe prescrição médica clara e fundamentada afirmado que a cirurgia deve ser feita
  • a cirurgia é indispensável à saúde, à dignidade, qualidade de vida ou à vida do paciente;
  • o contrato cobre a doença, ainda que discuta o procedimento;
  • há urgência ou emergência para a realização da cirurgia
  • a recusa coloca o paciente em risco real

Nessas hipóteses, a conduta da operadora do Plano de Saúde é considerada ilegal, porque viola a boa-fé contratual, a função social do contrato e o direito fundamental à saúde, ferindo o Código de Defesa do Consumidor e a Constituição Federal.

5. É possível obter decisão judicial para fazer a cirurgia? A Justiça costuma dar a liminar de urgência?

O lugar é a Justiça, porque é nela onde os consumidores conseguem ordens judiciais que obrigam os Planos a autorizar e realizar a cirurgia.

É comum, se repete muito, a chegada de consumidores informando que o Plano negou a cirurgia. Com isso damos entrada em processo judicial e pedimos ao Juiz uma decisão liminar de urgência (tutela antecipada) para que o plano faça a cirurgia.

Nessa decisão liminar de urgência, em que o Juiz obriga que o Plano autorize e faça a cirurgia, é comum que o juiz determine:

  • que a cirurgia e tudo mais relacionada a ela seja feita exatamente como o médico prescreveu
  • que o Plano de forma imediata autorize a cirurgia e agende a operação no prazo prescrito pelo médico
  • que o Plano realize a cirurgia no hospital de referência indicado pelo médico
  • que o Plano cumpra tudo isso, ou do contrário será cobrada multa do Plano, será bloqueada conta-bancária do Plano para custear toda a cirurgia.

A decisão judicial sempre terá por base a (i) prescrição médica, (ii) documentos médicos e (iii) as provas que o consumidor apresentar no processo.

Clique se quiser entrar com Processo contra o Plano

6. Documentos importantes para apresentar ao Juiz e pedir a decisão liminar

Cada cirurgia tem uma finalidade e isso faz com que cada caso necessite de uma variedade de documentos.

Para uma avaliação jurídica adequada, normalmente, são necessários:

  • relatório e prescrição médica detalhada;
  • negativa formal do plano ou muito tempo sem resposta do plano
  • contrato do plano de saúde;
  • comprovantes de pagamento das últimas 03 mensalidades do plano
  • exames, laudos médicos e outras documentações pertinentes

Esses documentos, além de outros (a depender do caso), permitem que o Juiz entenda o contexto da saúde do consumidor, perceba que o Plano está cometendo uma ilegalidade, entenda que a cirurgia é necessária e isso aumenta as chance de conseguir uma decisão liminar favorável.

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7. Perguntas Frequentes dos consumidores

7.1 O plano de saúde pode negar cirurgia urgente?

Em regra, não. A negativa em casos de urgência ou emergência pode ser considerada ilegal.

7.2 O rol da ANS autoriza que o Plano dê a negativa automaticamente?

Não. O rol não pode ser usado de forma absoluta para negar cirurgia ou tratamento essencial prescrito pelo médico

7.3 Cirurgia indicada por médico pode ser negada pelo Plano?

Não, se a cirurgia é necessária e tem indicação médica, ela não pode ser negada

7.4 É verdade que quando a cirurgia é pedida por médico do SUS o Plano não pode negar?

Não importa se o médico é particular, se o médico é do SUS… nada disso importa. O que importa é que existe um médico indicando uma cirurgia porque ela é necessária. E se tem prescrição médica falando que a cirurgia é necessária, o Plano tem que autorizar ou o consumidor pode ir na Justiça acaso o Plano negue.

8. Como faça para dar entrada na Justiça?

Nossa equipe pode auxiliar você. Atuamos contra Planos de Saúde.

Se você é de Recife ou de Pernambuco, ou até mesmo de outro estado, nós podemos realizar seu atendimento de forma presencial ou online através do nosso whatsapp.

Se quiser saber mais sobre outras negativas de Planos de Saúde, e como reverter, – clique aqui

9. É hora de agir e buscar sua cirurgia

A negativa do plano de saúde não é soberana. O Plano não tem a última palavra.

Quando a recusa contraria a prescrição médica, coloca o paciente em risco ou viola a finalidade do contrato, você poderá entrar com Processo Judicial e conseguir uma ordem judicial que força o plano a realizar sua cirurgia

Cada situação possui particularidades médicas e contratuais que exigem análise técnica especializada, por isso é essencial que você fale com nossos especialistas

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